ГЕСТОЗ (поздний токсикоз беременных). В современном акушерстве термином «гестоз» обозначают поздний токсикоз беременных, термином «ОПГ-гестоз» — триаду симптомов: отеки, протеинурия, гипертензия.
В нашей стране принято различать следующие формы гестоза: водянка, нефропатия (легкой, средней тяжести, тяжелая), преэклампсия и эклампсия. За рубежом понятия «нефропатия» и «преэклампсия» объединены под общим названием — преэклампсия, и еще различают эклампсию. Кроме того, выделяют гипертензию, вызванную беременностью, и HELLP-синдром.
Гестоз наблюдается у 8—16% беременных.
Этиология гестоза до настоящего времени остается неясной, однако имеется связь этой патологии с беременностью, так как гестоз исчезает после завершения беременности. В развитии гестоза играют роль иммунологические факторы, связанные с развитием плодного яйца, генетическая предрасположенность, недостаточное питание, вазоактивные вещества, эндотелиальные поражения и др.
Полагают, что патологический процесс при гестозе начинается с вазоспазма, который вызывает нарушение микроциркуляции и гипоперфузии с развитием дистрофических изменений в жизненно важных органах. Генерализованный спазм сосудов в организме беременной ведет к нарушению проницаемости капилляров, выходу жидкости и белков в ткани, снижению онкотического давления и объема циркулирующей плазмы, что способствует появлению отеков, протеинурии и гипертензии.
Претоксикоз. Диагностика гестоза должна начинаться с доклинической его стадии — претоксикоза. Под претоксикозом следует понимать комплекс патологических изменений в организме беременной, который непосредственно предшествует клинической картине гестоза и выявляется специальными методами исследования.
К тестам, свидетельствующим о нарушениях в сердечно-сосудистой системе, можно отнести: сосудистую асимметрию при измерении АД на обеих руках, снижение пульсового АД до 30 мм рт. ст. и ниже (норма 40— 50 ммрт. ст.), изменение периферического кровотока. О развитии претоксикоза свидетельствуют следующие показатели крови: снижение альбумин/глобулинового коэффициента, уменьшение числа тромбоцитов до 160 тыс. и ниже.
Лечение следует начинать на стадии претоксикоза в условиях женской консультации.
Водянка беременных — первый этап гестоза, который характеризуется развитием отеков в последние 3—4 мес беременности. Накопление жидкости обусловлено нарушением водно-солевого обмена и повышением проницаемости капилляров.
Диагноз водянки беременных ставят при наличии скрытых и видимых отеков. Скрытые отеки выявляются следующими тестами: положительный симптом кольца, проведение пробы Мак-Клюра — Олдрича, увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в течение недели, либо увеличение окружности голени на 8—10% к исходной величине, измерение суточного диуреза в течение 3 сут при одинаковой физической и водной нагрузке (повышение ночного диуреза более чем на 75 мл и снижение суточного диуреза более чем на 150 мл, т. е. менее 900 мл), патологическая прибавка массы тела за неделю не должна превышать 250—300 г.
При водянке вначале возникает пастозность, а затем отечность стоп и голеней. В дальнейшем отеки распространяются на бедра, переднюю стенку живота, на туловище и лицо. Масса тела беременной быстро нарастает, АД нормальное, белок в моче отсутствует, изменений в сердце, почках, печени и других органах не наблюдается.
Лечение. При выраженных отеках показана госпитализация. При небольших отеках можно проводить лечение в домашних условиях. Рекомендуется белково-растительная диета, необходимо ограничить количество соли до 8 г в сутки, жидкости — до 1200—1500 мл, назначить разгрузочные дни (яблочные, творожные), постельный режим. Показаны рефлексотерапия, электротранквилизация, электросон, микстура Шарко, настойка пустырника, валерианы, триоксазин по 0,3 г 3 раза в день, нозепам по 0,01 г 3 раза в день, радедорм 0,01 г на ночь, фитосборы, обладающие мочегонными свойствами, триампур по 0,05 мг 1—2 раза в неделю, поливитамины, метионин по 0,5 г 3 раза в день, фолиевая кислота по 0,02 г 3 раза в день и др. (см. Гестоз: нефропатия беременных, лечение).
Нефропатия беременных. Для типично протекающей нефропатии характерна триада симптомов: отеки (видимые и скрытые), гипертензия (повышение АД выше 130/85 мм рт. ст. или повышение на 20—30 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем), протеинурия. При атипичной форме нефропатии бывают выражены только один или два из перечисленных симптомов. Для определения степени тяжести нефропатии целесообразно использовать специальную шкалу (табл. 1).
По сумме баллов различают: легкую нефропатию 2— 7 баллов и менее, нефропатию средней тяжести — 8— 11 баллов, тяжелую нефропатию — 12 баллов и более. Шкала характеризует состояние беременной в момент осмотра.
При оценке степени тяжести гестоза необходимо также учитывать суточный диурез, который у здоровых беременных составляет 1200—1100 мл, состояние глазного дна, число тромбоцитов и продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), уровень гематокрита. По мере нарастания тяжести гестоза количество тромбоцитов уменьшается (ниже 200 000/л), появляются продукты деградации фибрина/фибриногена, повышается гематокрит (выше 0,36), появляются признаки внутриутробного страдания плода.
Нефропатию следует дифференцировать от гипертонической болезни, гломерулонефрита и пиелонефрита.
Лечение беременных с гестозом должно быть комплексным, дифференцированным и включать создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и микрогемодинамики, ликвидацию сосудистого спазма и гиповолемии, регуляцию водно-солевого обмена, нормализацию метаболизма, маточно-плацентарного кровообращения, проведение антиоксидантной и дезинтоксикационной терапии.
При оценке комплексного лечения беременных с гестозом следует учитывать положительный эффект, недостаточный эффект и его отсутствие. Показаниями к досрочному прерыванию беременности при гестозе являются:
— нефропатия I—II степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 1—2 нед;
— нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацетарной недостаточностью;
— тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в пределах 1—2 сут, а иногда и раньше.
Родовозбуждение (при подготовленной шейке) проводят путем вскрытия плодного пузыря с последующим введением утеротонических средств. При отсутствии эффекта от родовозбуждения, родостимуляции, сочетании гестоза с акушерской патологией (тазовое предле-жание, преждевременная отслойка плаценты и др.) или с гипоксией плода показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Основной задачей лечения во время родов является адекватное обезболивание и эффективная гипотензивная терапия. С целью обезболивания используют перидуральную анестезию, ГОМК, промедол, закисно-кислородную аналгезию.
Дети, рожденные от женщин, страдающих гестозом, относятся к группе высокого риска и нуждаются в соответствующей помощи.
Преэклампсия, эклампсия. Кроме типичной для нефропатии триады симптомов (отеки, гипертензия, протеинурия) возникают головная боль, расстройство зрения (пелена перед глазами, мелькание «мушек»), боль в подложечной области, иногда рвота, подавленное настроение; все это указывает на преэклампсию, которая в любой момент может перейти в эклампсию.
Для эклампсии типичны припадки судорог, но иногда эклампсия протекает без судорог и больная сразу впадает в коматозное состояние, что свидетельствует о выраженных мозговых нарушениях (часто о кровоизлиянии в мозг). Перед началом припадка головная боль обычно усиливается, зрение ухудшается, АД повышается. Вначале появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз, углы рта опускаются. Затем происходит тетаническое сокращение мышц всего тела: туловище напрягается, дыхание прекращается, лицо синеет (тонические судороги). После тонических судорог начинаются подергивания мышц лица, туловища и конечностей (клонические судороги). Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание. Каждый припадок продолжается 1—2 мин. Сознание возвращается постепенно, иногда новый припадок может начаться еще до того, как больная пришла в себя. Число припадков бывает от 1—2 до 10 и более. Наиболее часто припадки бывают в конце беременности и во время родов и редко после родов. Эклампсия опасна для матери и плода. Во время припадка могут возникнуть прикусывание языка, переломы, ушибы. Иногда наблюдаются анурия, аспирационная пневмония, психозы. Беременная может погибнуть уже во время первого припадка. Причины гибели: кровоизлияние в мозг, асфиксия, отек легких, остановка сердечной деятельности. Плод может погибнуть от гипоксии вследствие нарушения маточно-плацентарного кровоснабжения, в том числе вследствие преждевременной отслойки плаценты.
Эклампсию следует дифференцировать от эпилепсии, истерии и др.
Лечение. При преэклампсии влагалищное исследование, катетеризацию, инъекции и другие манипуляции следует проводить под легким эфирным или фто-ротановым наркозом. Затем необходимо организовать лечебно-охранительный режим, должен быть установлен отдельный пост (анестезиолог, акушер-гинеколог, акушерка или анестезистка). Длительный лечебно-охранительный режим обеспечивают применением нейролептиков и седативных средств и проведением комплексной медикаментозной терапии (см. Нефропатия беременных, лечение).
Во время припадка между коренными зубами необходимо ввести роторасширитель, шпатель или рукоятку ложки, обернутую марлей, чтобы избежать прикусыва-ния языка. Следует беречь больную от ушибов и переломов. Как только появился вдох, удаляют слюну из полости рта, обеспечивают вдыхание кислорода. При нарушении дыхания рекомендуется перейти на вспомогательное дыхание или искусственную вентиляцию легких. Далее проводят комплексную медикаментозную терапию, после чего показано быстрое и бережное родоразрешение. При наличии условий родоразрешение проводят через естественные родовые пути (щипцы, экстракция плода). Показаниями к кесареву сечению являются: эклампсия, преэклампсия при безуспешности интенсивной терапии, коматозное состояние, кровоизлияние в сетчатку, подозрение на кровоизлияние в мозг.
HELLP-синдром. При тяжелых формах гестоза может развиться HELLP-синдром, который получил название от первых букв патологических проявлений: Н — Hemolisis (гемолиз), EL — Elevated liver enzymes (повышение ферментов печени), LP — Low Platelets (низкое число тромбоцитов). HELLP-синдром обычно возникает в III триместре беременности, чаще при сроке 35 нед.
Симптоматика. Клиническая картина заболевания характеризуется быстрым нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту, боли в животе, и особенно в области правого подреберья (печени). Наиболее характерные проявления заболевания — желтуха, рвота с кровью, кровоизлияние в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома.
Одним из основных симптомов HELLP-синдрома является гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведет к освобождению фосфолипидов и внутрисосудистому свертыванию — хроническому ДВС-синдрому.
Нарушение кровотока во внутрипеченочных сосудах из-за отложения в них фибрина приводит к дегенерации печеночных клеток и повышению печеночных энзимов. Нарушение кровотока и дистрофические изменения в гепатоцитах вызывают перерастяжение глиссоновой капсулы, что сопровождается жалобами на боли в эпигастрии и правом подреберье и может привести к субкапсульной гематоме печени и ее разрыву при незначительном механическом воздействии (потуги и др.). Тромбоцитопения вызывает истощение тромбоцитов вследствие образования микротромбов при нарушении эндотелия сосудов. Полагают, что в развитии HELLP-синдрома важную роль играют аутоиммунные нарушения.
Для лечения HELLP-синдрома проводят плазмаферез, переливание свежезамороженной плазмы, коррекцию гемостаза, применяют иммунодепрессанты в комплексной терапии. При неэффективности проводимого лечения показано родоразрешение абдоминальным путем.
+
—
➤ Поздний токсикоз — осложнения второй половины беременности
Click to collapse
