Общий Осмотр

Схема общего осмотра

Патологические признаки, обнаруженные во время осмотра пациента, нацеливают на уточнение отдельных данных анализа и проведения дальнейших методов исследования.

Схема общего осмотра

Осмотр всегда следует проводить по определенной схеме, чтобы не упустить деталей.

Осмотр проводится только при дневном освещении или лампой дневного света, так как при электрическом освещении трудно выявить желтушное окрашивание кожи и склер. Последовательно обнажая тело больного, осматривают его при прямом и боковом освещении.

Общий осмотр позволяет выявить положение больного, его поведение, состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Состояние ортопное (вынужденно сидячее положение) из-за резко выраженной одышки при бронхиальной астме, например.

При плеврите больные лежат на боку, соответствующем стороне поражения плевры.

При выпотном перикардите больной лежит или сидит в резко согнутом коленнолоктевом положении, способствующем ослаблению острой боли в области сердца.

Если самочувствие больного позволяет, осмотр туловища и грудной клетки следует проводить в вертикальном положении, а живот — в вертикальном и горизонтальном.

Вначале производят общий осмотр, а затем — участков тела по областям:

Общее состояние оценивается по состоянию сознания, психической характеристике, положению и телосложению.

Сознание больного

Сознание больного может быть ясным, а может быть нарушенным.

В зависимости от степени расстройства сознания различают следующие его виды:

• ступорозное (stupor) — состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы с запозданием;
• сопорозное (sopor) — спячки. из которого больной выходит при громком окрике или тормошении; при этом все рефлексы сохранены;
• коматозное состояние (coma) — бессознательное состояние, при котором отсутствуют реакции на внешние раздражители, рефлексы, выражено расстройство жизненно важных функций. Коматозные состояния могут быть следующими:
  • алкогольная кома. возникающая вследствие алкогольной интоксикации;
  • апоплексическая кома — наблюдается при кровоизлиянии в мозг;
  • гипо- и гипергликемическая кома — при заболевании поджелудочной железы (сахарном диабете) — в зависимости от применения противодиабетических препаратов и степени развития заболевания;
  • печеночная кома — развивается при острой или подострой дистрофии печени, циррозе и др. состояниях;
  • уремическая кома возникает при острых токсических поражениях почек и др.;
  • эпилептическая кома — наблюдается при приступах эпилепсии.
• Могут быть ирритативные расстройства сознания (галлюцинации, бред), возникающие при ряде психических и инфекционных заболеваний.

Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния, таких, как подавленность, апатия, возбуждение, бред.

В развитии ряда соматических заболеваний в настоящее время отводится большое место психическим факторам (психосоматические болезни), не имеющим в своей основе поражения органов.

Телосложение больного

Оценивая телосложение (habitus), учитывают конституцию, массу тела и рост больного, а также их соотношение (массо- ростовые показатели).

Конституция больного (constitution — устройство, сложение) представляет собой совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившуюся на основе наследственных приобретенных экзо- и эндогенных факторов.

Основными являются 3 типа:

астенический. характеризующийся преобразованием роста над массой (конечностей над туловищем, грудной клеткой над животом). Сердце и паренхиматозные органы у астеников относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто снижено, уменьшены секреции и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина в крови, число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахар. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза;

гиперстенический. характеризующийся преобладанием массы над ростом. «Туловище относительно длинное», конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров. Кишечник более длинный, толстостенный и легкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое артериальное давление, большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдается гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников;

нормостенический — отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

Характер движений больного

Отмечается характер движений, походка. Расстройства походки бывают при различных неврологических заболеваниях и поражениях опорно-двигательного аппарата. Так называемая «утиная походка» наблюдается при врожденном вывихе бедра.

Положение больного

Оценивая положение больного, указывают на его активность, пассивность или вынужденность.

Осмотр головы

Осмотр головы позволяет выявить изменения ее размеров и формы врожденного и приобретенного характера.

Увеличение размеров черепа отмечается при водянке мозга (гидроцефалии).

Уменьшение размеров черепа (микроцефалия) наблюдается у лиц с врожденным умственным недоразвитием. Квадратная, уплощенная сверху, с выдающимися лобными буграми голова может свидетельствовать о врожденном сифилисе, рахите.

Положение головы важно при шейном миозите, спондилоартрите. Движения головы пульсирующего характера наблюдаются при недостаточности аортального клапана сердца (симптом Мюссе).

Осмотр волосистой части головы позволит обнаружить возможные гнойничковые поражения.

Деформации черепа подразделяются на:

• пиргоцефалии (башенный череп, вытянутый вверх);
• брахицефалии (череп уплощается в передне-заднем направлении);
• скафоцефалии (голова уплощается в латеральном направлении).

К уродствам мозга относятся:

• его отсутствие (анэнцефалия);
• уменьшение массы и размеров черепа (микроцефалия);
• недоразвитие одного полушария (гемицефалия);
• наличие мозговых грыж. цефалома, энцефалоцеле, энцефалоцистоцеле, менингоцеле, менингоцефалоцистоцеле.

Это отражается на умственном развитии. Так, врожденная задержка умственного развития (олигофрения) в зависимости от степени тяжести (слабоумия) подразделяется на три формы:

дебильность (легкая стадия);

имбецильность (средняя);

идиотия (тяжелая степень слабоумия).

Осмотр лица

Существуют различные врожденные аномалии развития костного остова головы:

• резкая асимметрия лица,
• микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти),
• макрогнатия (чрезмерное развитие нижней челюсти),
• высокое «готическое» небо,
• расщепление верхней челюсти (так называемые «волчья пасть» и «заячья губа»),
• диспластический рост зубов,
• нарушение прикуса,
• расширенная и уплощенная переносица,
• гипертелоризм (увеличение размеров между глазницами).

Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях:

• акромегалическое лицо с увеличением выдающихся частей (нос, подбородок, скулы) встречается при акромегалии;
• микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы. Оно равномерно заплывшее с наличием слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном лице напоминает лицо куклы;
• faciеs basedovica — лицо больного, страдающего гиперфункцией щитовидной железы, подвижно, с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга;
• лунообразное, красное, лоснящееся лицо с развитием у женщин бороды и усов характерно для болезни Иценко — Кушинга.

Существуют «маски» лица, характерные для определенных состояний организма.

• «Лицо Корвизара» характерно для сердечной недостаточности (отечное, желтовато-бледное, цианотичное, рот постоянно приоткрыт, глаза тусклые).
• «Львиное лицо» — при проказе (с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом.
• Лицо «восковой куклы» характерно для больных анемией Аддисона–Бирмера (слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым отеком и как бы просвечивающей кожей).
• «Маска Паркинсона» — амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом.
• «Лицо Гиппократа» (facies Hyppocratica) — характерно при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости, таких, как перитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д. Отличительные черты:
  • запавшие глаза,
  • заостренный нос,
  • мертвенно-бледная, с синюшным оттенком и покрытая каплями холодного пота кожа лица.
• Для крупозной пневмонии характерно:
  • цианоз вокруг носа и рта больного (акроцианоз),
  • гиперемия кожи лица,
  • вишнево-красный цвет губ,
  • участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (крыльев носа),
  • пенка в углах рта и т. д.
• А для пневмосклероза, экссудативного плеврита, стафилококковых деструкций легких характерна
  • бледность кожных покровов лица с серым оттенком;
  • герпетическое поражение может быть этиологическим признаком недомогания пациента, а может быть симптомом вследствие выраженного иммунодефицита при различных других инфекциях.

Наиболее частым симптомом является одутловатое лицо, наблюдающееся при различных состояниях, будь то:

• болезни почек, плеврит, перикардит, опухоли средостения и др.

Далее последовательно осматривают глаза, веки, нос, отмечая имеющиеся отклонения от нормы, что позволит воссоздать единую клиническую картину заболевания.

При осмотре рта обращают внимание на его

• форму (симметричность углов, окраску губ, наличие трещин, высыпаний и т. д.).
• Осматривают слизистую оболочку рта, десен, зубы, отмечая наличие или отсутствие кариозных зубов как источника инфекций.

При ряде заболеваний язык имеет особенности:

• чистый, красный и влажный — при язвенной болезни;
• малиновый — при скарлатине;
• сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом — при тяжелых интоксикациях и инфекциях;
• обложенный налетом в центре и у корня, чистый у кончика и по краям — при брюшном тифе;
• с отсутствием сосочков, инфекций, полированный — при анемии Аддисона — Бирмера;
• «лакированный» язык — при раке желудка, пеллагре, спру;
• локальные утолщения эпителия языка (так называемые лейкоплакии) — предраковые изменения у курильщиков.

Осмотр шеи, грудной клетки, живота позволит выявить существенные признаки, позволяющие в дальнейшем идентифицировать патологическое состояние.

Осмотр грудной клетки

Осмотр формы грудной клетки позволяет выявить патологические критерии как для заболеваний дыхательной системы, так и иной патологии.

Выделяют следующие патологические варианты строения грудной клетки:

• эмфизематозную (широкую), «бочкообразную», находящуюся как бы в состоянии максимального вдоха;
• паралитическую (при хронических бронхолегочных процессах), характеризующуюся уменьшением всех размеров, атрофией дыхательных мышц, резким наклоном ребер книзу, острым надчревным углом, отставанием лопаток;
• воронкообразную и лодьевидную (при врожденном стридоре, тяжелых формах рахита);
• рахитическую (килевидную, сдавленную с боков или запавшую по линии прикрепления диафрагмы);
• асимметричную с признаками западения, уплощения или выпячивания одной ее половины (при одностороннем пульмофибриозе, выпотном плеврите, пневмотораксе и других заболеваниях;
• деформацию грудной клетки, вызванную сколиозом или другими видами поражения позвоночника.
  При осмотре грудной клетки отмечают нарушения дыхательных движений, которые при правильной оценке являются высокоинформативными признаками заболеваний дыхательной системы. В норме имеется 3 типа дыхания: грудной, брюшной (диафрагмальный) и смешанный.

Существуют различные варианты дыхательных нарушений:

• тахипноэ — учащенное, ритмичное, поверхностное дыхание;
• брадипноэ — уреженное, ритмичное, поверхностное дыхание;
• аритмичное — хаотичное, беспорядочное, неодинаковое по глубине и частоте дыхание;
• дискоординированное — дискоординация в деятельности грудных и диафрагмальных (брюшных) мышц;
• «Чейна–Стокса» — периодическое дыхание, при котором дыхательные движения проделывают определенный цикл в виде постепенного нарастания глубины во время каждого вдоха до максимума, а затем неуклонного постепенного убывания амплитуды дыхательных движений до минимума с переходом в дыхательную паузу — апноэ; после этой паузы цикл повторяется;
• «Биота» — периодическое дыхание, характеризующееся тем, что ритмичные и равномерные дыхательные движения через каждые несколько дыханий прерываются экспираторными паузами, иногда довольно продолжительными;
• «Куссмауля» — большое или шумное дыхание, характеризующееся резким углублением и значительным учащением дыхательных движений, которые сопровождаются громкими шумами.
• К патологическим нарушениям функции дыхания следует отнести также парадоксальные экскурсии диафрагмы при ее релаксации.

В процессе осмотра больного можно заметить признаки одышки, т. е. затруднение дыхания с нарушением частоты, глубины ритма, с неприятным ощущением недостатка воздуха, вплоть до чувства удушья.

Различают три вида одышки:

• инспираторная одышка наблюдается при нарушении прохождения воздуха через верхние дыхательные пути и характеризуется удлиненным вдохом (иногда шумным), углублением и урежением дыхания. Встречается при заглоточном абсцессе, истинном и ложном крупе и др.;
• экспираторная одышка является чаще следствием сужения или обтурации нижних отделов воздухоносных путей — мелких бронхов и бронхиол, характеризуется затрудненным и удлиненным выдохом, осуществляющимся с участием мышц, усиливающих этот акт; встречается при бронхиальной астме, эмфиземе, пульмофиброзе и др.;
• смешанная (инспираторно-экспираторная) одышка сопровождается затруднением как вдоха, так и выдоха; наблюдается при пневмониях, бронхитах, муковисцидозе, плевритах, пневматораксе, застойных явлениях в малом круге кровообращения, метеоризме, асците и др.

Немаловажное значение для диагностики имеет правильная оценка визуально обнаруженных признаков сердцебиения и пульсации периферических сосудов. Резко выраженная пульсация области сердца отмечается при значительном увеличении размеров сердца и усиленных сокращениях миокарда, что имеет место при врожденных и приобретенных пороках сердца. Отчетливая пульсация в области сердца наблюдается в тех случаях, когда оно значительной частью своей поверхности прилежит непосредственно к грудной клетке (при эмфиземе легких, опухолях средостения и т. д.). Пульсация при этом может распространяться и на надчревную область.

Осмотр живота

Осмотр живота следует проводить стоя, лежа на спине и на боку.

Увеличение живота может быть связано с заболеваниями пищеварительной системы, сердечно-сосудистой, с заболеваниями почек, с резким увеличением печени и селезенки, ожирением, значительной гипотонией брюшных мышц.

При патологии пищеварительной системы развивается метеоризм, размеры живота при этом увеличиваются равномерно, кожа выглядит натянутой. В случае значительного увеличения печени и селезенки определяется неравномерное выпячивание брюшной стенки с одной стороны.

Исследование кожи

Исследование кожи должно проводиться при хорошем естественном освещении. Цвет кожи может быть обусловлен и врожденными особенностями организма, не связанными с патологией. Так, бледность кожи у здоровых людей отмечается при конституциональной гипопигментации общего покрова или при глубоком расположении сети кожных капилляров, при избыточном отложении в коже жира, спазме сосудов кожи. Оценивать цвет кожи стоит с учетом расовой и национальной принадлежности, условий жизни и отдыха.

Отеки кожи
В зависимости от патогенеза различают отеки, связанные с задержкой натрия в организме, онкологические, застойные (механические), мембраногенные и смешанные. Отеки кожи возникают при гипопротеинамии, дистрофии, авитаминозах, заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой недостаточности, инфекционных, аллергических, нервно-эндокринных заболеваниях, отравлениях.

При изучении заболеваний кожи и подкожно-жировой основы необходимо учитывать:

• выраженность и распространенность отеков (указать при необходимости точную локализацию отека);
• предотечное состояние кожи (пастозность, гидрофильность тканей);
• цвет, тургор, эластичность кожи и подкожной клетчатки.

Местный отек зависит от местного расстройства крово- и лимфообращения и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличении лимфатических узлов.
Общий отек связан с заболеванием сердца, почек и других органов. Характеризуется распространением по всему телу (анасарка) либо локализацией на симметричных ограниченных местах с обеих сторон тела.

При распространенных и значительных отеках транссудат может накапливаться и в полостях тела:

• в брюшной полости (асцит — ascitis),
• плевральной (гидроторакс — hydrothorах),
• в полости перикарда (гидроперикард — hydropericardium).

При осмотре кожа на отечном участке кажется припухшей, лоснится, растянута и напряжена. При отеке кажется прозрачной, что ярко проявляется при рыхлой подкожной клетчатке.

К локальным отекам относится волдырь и отек Квинке.

Волдырь (urtica — уртикальная сыпь) — острый ограниченный отек кожи, преимущественно до сочкового слоя дермы, возникает чаще как следствие повышения проницаемости капилляров (например, при крапивнице). В отечной жидкости обнаруживается гистамин и другие биологически активные вещества. Волдырь может быть круглой, овальной или линейной формы, белого, красного или бледно-лилового цвета, с четко ограниченными краями плотной консистенции; наблюдается зуд или жжение. Развиваясь как аллергическая реакция, волдырь появляется в результате экзогенных (укус насекомого, например) или эндогенных раздражителей.

Отек Квинке (ангионевротический отек) — ограниченный или диффузный отек подкожной основы и слизистых оболочек. Кожа над зоной отека бледноватая или бледно-розовая, зуда нет.

Существует три расы: европеоидная, монголоидная и негроидная, существенно отличающиеся цветом кожи (прежде всего).
При некоторых формах малокровия бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный — при анемии Аддисона — Бирмера, зеленоватый — при хлорозе, землистый — при раковом процессе, пепельный или коричневый при малярии, цвет «кофе с молоком» — при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. При различных заболеваниях печени интенсивность желтухи и ее оттенки неодинаковы. Так, для вирусного гепатита характерен шафрановый оттенок кожи, для гемолитической желтухи — бронзово-желтый или светло-лимонно-желтый, для механической желтухи (желчнокаменная болезнь) — красноватый оттенок, для сдавления желчевыводящих путей опухолями — землистый или зеленоватый. Пигментный обмен в значительной степени регулируется железами внутренней секреции (гипофизом, надпочечниками, щитовидной и половыми железами). Врожденное отсутствие нормальной пигментации называют альбинизмом (albus — белый), иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo).
Высыпания на коже бывают разнообразного характера и имеют важное диагностическое значение как для распознания инфекционных заболеваний, так и аллергической и других патологий.

Для оценки характера кожного поражения пользуются следующей терминологией:

• макула — пятнышко;
• папула — припухлость, узелок;
• везикула — пузырек;
• пустула — пузырек с гноем;
• улькус — язвочка.

Среди пятнистой сыпи выделяют:

• эритему — слегка возвышающийся гиперемированный участок с резко очерченными краями, встречается при роже, бруцеллезе, сифилисе и т. д.;
• розеолу — пятнистая сыпь диаметром 2–3 мм, исчезающая при надавливании, встречается при брюшном тифе и паратифах, сыпном тифе и т. д.

При разных патологических состояниях может отмечаться этапность высыпаний:

• макула -> папула -> везикула -> пустула;
• при других состояниях отмечается одномоментное высыпание элементов, имеющих полиморфный характер (пятнисто-пустулезно-везикулезная).

При различных патологических состояниях врожденной и приобретенной природы выявляются геморрагические проявления на коже и слизистых оболочках:

• петехии (petechie) — мельчайшие капиллярные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках округлой формы размером от точки до чечевицы. При надавливании пальцами они не исчезают — в отличие от розеол;
• экхимозы (ecchymoses). или кровоподтеки, возникают как следствие подкожных кровоизлияний, их размеры и число широко варьируют;
• подкожные гематомы — кровоизлияния в подкожную основу с образованием полости, наполненной свернувшейся кровью. В начале подкожная гематома имеет вид опухолевидного образования, цвет которого в процессе ее рассасывания меняется от лилово-красного до желто-зеленого.

Воспалительное поражение кожи может проявляться в виде опрелости (с появлением красноты, трещин, мацерации и отторжения) и пиодермии (pyodermia) — c поражением кожи и подкожной основы гноеродными микробами (стафилококками — стафилопиодермия, стрептококками — стрептопиодермия).

Существует своеобразная кожная реакция. возникающая в результате нарушения реактивности организма, сенсибилизации кожи к экзогенным и эндогенным раздражителям.

Патологическое состояние кожи. обусловленное усиленной функцией сальных желез, носит название себореи и связано с изменениями нервно-эндокринной реактивности организма.

Исследование подкожно-жировой клетчатки

Патологические процессы, возникающие в подкожной основе, могут быть врожденными и приобретенными.

Гипотрофия — истощение (истончение, уменьшение) подкожной основы, может быть трех степеней тяжести.

1-я степень — истончение подкожно-жирового слоя на груди и животе, понижение тургора кожи и ее побледнение.
2-я степень — жировая ткань на туловище почти исчезает, а на лице, шее и конечностях уменьшается. Кожа становится дряблой, сухой, бледной, легко собирается в складки (особенно на бедрах). Тургор ткани и эластичность кожи резко снижаются.
3-я степень — характерно полное отсутствие жировых отложений, нередко даже на лице, отчего оно приобретает старческий вид. Кожа сухая, морщинистая, местами (на руках, ногах) собирается в складки, бледно-серого цвета.

Могут быть признаки шелушения и трофических язв.
Крайняя степень гипотрофии называется кахексией. Она наблюдается при длительных интоксикациях, инфекционных, хронических заболеваниях (туберкулез и др.), злокачественных новообразованиях, поражении гипофиза, щитовидной, поджелудочной желез и др. а также при ряде психических заболеваний.

Гипотрофия 1—2-й степени бывает обусловлена конституциональными особенностями организма (астенический тип телосложения), недоеданиями, нарушением функций пищеварительных органов.

Избыточное отложение жира в подкожной основе (ожирение — adipositas) может быть вызвано как экзогенными (избыточное питание, малоподвижный образ жизни, алкоголизм и т. д.), так и эндогенными причинами (нарушение функций эндокринных желез — половых, щитовидной, гипофиза).

Осмотр периферических лимфатических узлов

Осмотр периферических лимфатических узлов целесообразно проводить при дневном освещении, желательно таким образом, чтобы можно было определить степень увеличения и рельеф лимфатических узлов (с помощью бокового освещения), окраску кожи над ними (гиперемия и т. д.), выраженность отечности, окружающей подкожную основу, наличие свищей, некроза, абсцедирирования, язв, рубцов.

Осмотр костно-мышечной системы

Осмотр костно-мышечной системы позволяет выявить степень развития мышц, наличие атрофии мышц, параличей и парезов, приобретенные деформации мышечных органов, их врожденные аномалии; соответствие роста, пропорции тела, другие изменения.

В зависимости от изгибов позвоночника различают несколько форм спины:

• нормальную (при умеренно выраженных физиологических изгибах позвоночника);
• плоскую (функционально неполноценную из-за резкого снижения ее рессорной функции) — естественные изгибы отсутствуют или выражены слабо;
• плосковогнутую — грудной кифоз отсутствует, лордоз хорошо (иногда чрезмерно) выражен;
• круглую — грудной кифоз выражен избыточно и частично распространяется на поясничный отдел позвоночника, шейные и поясничные лордозы сглажены;
• кругловогнутую (седлообразную) — грудной кифоз и поясничный лордоз увеличены.

В норме боковых искривлений позвоночника нет, они проявляются при врожденных аномалиях, а также могут быть приобретенными в результате рахита, малой хореи, при туберкулезе, травмах и других патологических состояниях. Боковые искривления позвоночника называются сколиозами, которые могут быть правосторонними, левосторонними, S-образными. Сколиозы возможны в верхней, средней и нижней части позвоночника. При сколиозах наблюдается асимметрия грудной клетки, неравномерное расположение лопаток и плеч, различный уровень стояния сосков.

Различают степени сколиоза:

1-я степень — небольшое нефиксированное искривление, исчезающее при разгрузке позвоночника;
2-я степень — постоянное, значительное искривление, частично выравнивающееся при разгрузке (есть также легкие признаки реберного горба);
3-я степень — резкое фиксированное искривление позвоночника в обе (противоположные) стороны в сочетании с выраженным реберным горбом;
4-я степень — максимально тяжелая форма искривления с грубой деформацией.

Конечности ребенка необходимо исследовать в положении лежа и стоя:

• оценивают их форму,
• соотношение длин конечностей между собой, а также к общей длине тела.

Врожденная ломкость костей конечностей скелета отмечается при синдромах Вралика, Олбрайта, Сальвиоли, Хиве, Экмана — Лобштейна и др.

К аномалиям развития конечностей относятся:

• многопалость,
• брахидактилия,
• чрезмерно длинные пальцы,
• синдактилия,
• полное отсутствие конечностей, кистей, пальцев рук и ног.

При рахите могут наблюдаться искривления рук и ног в форме буквы «О» или «Х», «браслеты» (локальное увеличение дистальных отделов конечностей), «нити жемчуга» (утолщения на фалангах пальцев), «реберные четки» (утолщение на ребрах вблизи грудины вследствие разрастания остеоидной ткани), «барабаные палочки» (своеобразная форма дистальных отделов фаланг). Рахит способствует плоскостопию.
При синдроме Паннера (в связи с асептическим эпифизарным некрозом головки плечевой кости) возможно укорочение одной руки, а при синдроме Пертеса (асептическом субхондральном некрозе головки бедра) — укорочение одной ноги.

При параличе мышц возможны различные деформации стопы:

• плоская стопа (pes planus);
• деформации стопы, при которых стопа и голень образуют угол, открытый cнаружи, а стопа находится в положении пронации (pes valgus);
• деформация стопы с углом, открытым внутри, при которой стопа находится в положении супинации (pes varus);
• деформация стопы, при которой последняя находится в положении подошвенного сгибания при невозможности тыльного сгибания (pes equinus);
• деформация стопы, при которой последняя постоянно находится в положении тыльного сгибания при невозможности подошвенного сгибания (pes calcaneus).

В процессе осмотра стопы обращают внимание на состояние (нормальное, плоское, повышенное) продольного и поперечного сводов, на форму пальцев, положение пятки (нормальное, варусное или вальгусное отклонение), ширину перешейка, соединяющего область пяточной кости и переднюю часть стопы.

Различают три степени плоскостопия.

Суставы исследуют в состоянии покоя (лежа, сидя, стоя), при переходе из одного состояния в другое, во время ходьбы. В положении лежа на спине суставы начинают осматривать при разогнутых ногах (если это позволяет состояние больного). Определяют изменение контуров, формы, объема суставов, отклонение нормальной оси (девиация), ненормальное положение конечностей, оценивают окраску кожи, покрывающей суставы, наличие атрофических, рубцовых, узелковых, свищевых, отечных и других изменений в области сустава.

Больной сустав тщательно сопоставляется со здоровым. Если поражены оба симметричных сустава, сравнивается степень поражения одного по отношению к другому, оценивается также тяжесть болезни каждого сустава в отдельности.
Нормальная конфигурация суставов может измениться из-за припухлости их при остром воспалении или обусловливаться деформацией при длительном хроническом заболевании.
Изменяется и кожа над суставами.

При остром артрите или обострении его она гиперемирована, лоснится, напряжена, при хронических артритах и артрозах — сухая, атрофичная, иногда шелушится.

Суставы, пораженные туберкулезным или сифилитическим процессом. похожи на «белую опухоль», так как кожа над ними бледная, растянутая. Для хронических артритов характерна атрофия близлежащих мышц. В зависимости от степени тяжести патологического процесса могут быть в большей или меньшей степени выражены те или иные изменения сустава (деформация, припухлость, гиперемия и т. д.).

При различных заболеваниях имеются симптомокомплексы. характеризующие и дифференцирующие данный процесс.

Так, для хронического бруцеллеза характерны: бурситы, тендовагиниты, фиброзиты и целлюлиты, которые удается обнаружить при осмотре конечностей.

Данные осмотра вместе с жалобами, анамнезом жизни и болезни позволяют уточнить дальнейшее направление исследования, которое позволит идентифицировать патологический процесс.