Крестцовое сплетение
Крестцовое сплетение (plexus sacralis) формируется передними ветвями (rami ventrales) следующих спинномозговых нервов: нижней частью L4 S1, S2, S3 и верхней частью S4.
(Иначе можно сказать: крестцовое сплетение образовано передними ветвями V поясничного, трех крестцовых нервов и ветвями от IV поясничного нерва.)
Передние ветви, соединяясь между собой, образуют четыре петли, которые вверху посредством L4 связаны с поясничным сплетением, а внизу посредством S4—с копчиковым сплетением.
Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) составляется передними ветвями V крестцового и копчикового нервов. Из него исходят тонкие nn. anococcygei. Нижняя часть L4, которая связывает поясничное сплетение с крестцовым, называется поясничнокрестцовым стволом (truncus lumbosacralis).
Сплетение имеет вид треугольной пластинки. Основание пластинки обращено медиально—к тазовым крестцовым отверстиям (foramina sacralia pelvina), через которые выходят передние ветви крестцовых спинномозговых нервов, образующих сплетение. Вершина треугольника направлена латерально—к подгрушевидному отверстию (foramen infrapiriforme). Через это отверстие выходит из полости таза большинство ветвей крестцового сплетения.
В малом тазу крестцовое сплетение складывается в мощные петли на поверхности грушевидной мышцы (рис. 3.12). От сплетения начинаются короткие и длинные нервы.
Короткие нервы разветвляются в мышцах – вращателях бедра, в ягодичных мышцах, мышце, напрягающей широкую фасцию, в коже и мышцах промежности и в коже наружных половых органов.
Длинные нервы представлены седалищным и задним кожным нервом бедра
Задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris posterior), выйдя из таза через большое седалищное отверстие, снабжает своими ветвями кожу задней поверхности бедра и подколенной области (рис. 3.13).
Седалищный нерв (п. ischiadicus), складывающийся из всех передних ветвей крестцового сплетения, – самый крупный у человека (рис. 3.13). Из таза выходит вместе с задним кожным нервом бедра и отдает ветви главным образом мышцам задней группы бедра. Не доходя до подколенной ямы, седалищный нерв делится на большеберцовый (толстый) и общий малоберцовый нервы.
Большеберцовый нерв (п. tibialis) на голени проникает между поверхностным и глубоким слоями сгибателей, иннервируя их и коленный сустав; здесь он отдает длинный медиальный кожный нерв голени (рис. 3.13). Последний, соединившись с латеральным кожным нервом голени ветвью общего малоберцового нерва, иннервирует кожу задней стороны голени (икроножный нерв). Обогнув сзади медиальную лодыжку, большеберцовый нерв выходит на подошву и иннервирует голеностопный сустав, все мышцы стопы, кожу подошвы и пальцев.
Общий малоберцовый нерв (п. реrоneus communis) огибает подколенную яму с латеральной стороны и на уровне головки малоберцовой кости делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (рис. 3.13).
Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует малоберцовые мышцы, а также кожу стопы и пальцев.
Глубокий малоберцовый нерв снабжает переднюю группу мышц голени.
Схема крестцового и копчикового сплетений
Рис. 31. Схема крестцового и копчикового сплетений (plexus sacrococcygeus):
а — plexus sacralis;
б — plexus coccygeus;
1 — n. gluteus superior;
2 — n. gluteus inferior;
3 — n. tibialis;
4 — n. peroneus communis;
5 — rr. musculares;
6 — n. cutaneus femoris posterior;
7 — n. pudendus;
8 — n. coccygeus;
9 — nn. anococcygei
- n. obturatorius internus (внутренний запирательный нерв),
- n. piriformis (грушевидный нерв),
- n. quadratus femoris (нерв квадратной мышцы бедра)—иннервируют одноименные мышцы.
- n. gluteus superior (L4-5, S1),
- n. gluteus inferior (L5, S1-2),
- n. pudendus (S1-4).
Нервы ягодичной области и задней поверхности бедра
Puc. 32. Нервы ягодичной области и задней поверхности бедра:
1 — n. gluteus superior (верхний ягодичный нерв — единственная ветвь крестцового сплетения, которая выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) вместе с одноименной артерией, направляется вверх и латерально между средней и малой ягодичными мышцами (mm. gluteus medius et minimus) и иннервирует названные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae);
2 — n. gluteus inferior (нижний ягодичный нерв); выходит через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) вместе с одноименной артерией, иннервирует большую ягодичную мышцу (m. gluteus maximus);
3 — n. pudendus (половой, или срамной нерв по BNA); выходит через подгрушевидное отверстие у самого его медиального края вместе с внутренней половой, или срамной (по BNA) артерией (a. pudenda interna), огибает сзади седалищную ость (spina ischiadica) и через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) проникает в седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis), проходит по ее латеральной стенке, отдавая ветви. Ветви полового нерва: nn. rectales inferiores (нижние прямокишечные нервы)—иннервируют наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) и кожу области анального отверстия; nn. perineales (промежностные нервы) — иннервируют мышцы промежности, кожу промежности и наружных половых органов. Конечная ветвь полового нерва проходит через мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale) и как дорсальный нерв полового члена (n. dorsalis penis) у мужчин иннервирует кожу и пещеристые тела (corpora cavernosa) мужского полового члена. У женщин иннервирует большие и малые половые губы и клитор. Половой нерв имеет многочисленные связи с вегетативными сплетениями таза, которые иннервируют органы малого таза;
4 — n. cutaneus femoris posterior (задний кожный нерв бедра); выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme), спускается вниз в слое между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (m. gluteus medius, m. piriformis, mm. gemelli, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris). На задней поверхности бедра нерв лежит вверху глубже широкой фасции бедра, внизу— в подкожно-жировой клетчатке, дает кожные ветви, иннервирующие кожу задней и внутренней поверхности бедра.
У места пересечения с нижним краем большой ягодичной мышцы от него отходят нижние нервы ягодиц (nn. clunium inferiores), которые направляются вверх и иннервируют кожу ягодичной области. Чуть выше от ствола нерва отходят промежностные ветви (nn. perineales), иннервирующие кожу про- межности и наружных половых органов;
5 — n. ischiadicus (седалищный нерв); также выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие латеральное всех нервов и сосудов, спускается вниз в слое между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц. На задней поверхности бедра нерв располагается в верхней трети латеральнее длинной головки двуглавой мышцы бедра (caput longum m. bicipitis femoris), в средней трети—впереди этой мышцы, в нижней трети — медиальнее, т. е. между двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris) и полуперепончатой мышцей (m. semimembranosus). В верхнем углу подколенной ямки (fossa poplitea) седалищный нерв делится на две конечные ветви—большеберцовый нерв (n. tibialis) и общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis). Следует отметить, что эти две порции заложены в седалищном нерве с самого начала. Они лежат в общем соединительно-тканном влагалище, сопровождающая седалищный нерв артерия (a. comitans n. ischiadici) проходит вдоль седалищного нерва по границе между ними.
Седалищный нерв может делиться на две конечные ветви на разных уровнях, даже выходить из полости малого таза двумя порциями и через разные отверстия:
— нерв выходит через for. infrapiriforme;
— нерв выходит через for. suprapiriforme;
— нерв выходит через толщу m. piriformis;
— нерв выходит двумя порциями через for. suprapiriforme et for. infrapiriforme;
— нерв выходит двумя порциями через for. suprapiriforme и толщу m. piriformis;
— нерв выходит двумя частями через for. infrapiriforme и толщу m. piriformis.
Седалищный нерв иннервирует мышцы задней поверхности бедра. От его большеберцовой ветви получают иннервацию m. semitendinosus, m. semimembranosus, caput longum m. bicipitis femoris et m. adductor magnus; caput breve m. bicipitis femoris иннервируются ветвями малоберцовой ветви. Кроме того, седалищный нерв дает ветви к m. quadratus femoris, mm. gemelli superior et inferior, m. obturatorius internus, к капсуле тазобедренного сустава (articulatio coxae) и капсуле коленного сустава (articulatio genus);
Нервы задней и латеральной поверхности голени
Рис. 33. Нервы задней и латеральной поверхности голени:
1 — n. tibialis (большеберцовый нерв); сохраняет направление хода седалищного нерва, в подколенной ямке проходит от ее верхнего угла к нижнему, располагаясь латерально и поверхностнее подколенной вены (v. poplitea). Затем на голени большеберцовый нерв проходит вместе с задней большеберцовой артерией (a. tibialis posterior) между поверхностными и глубокими мышцами задней поверхности голени—в голено-подколенном канале (canalis cruropopliteus), где нерв лежит латеральнее артерии.
На уровне медиальной лодыжки большеберцовый нерв располагается глубже удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum) и делится на конечные ветви—медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis) и латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis), которые проходят на подошвенной поверхности стопы в одноименных бороздах. Большеберцовый нерв иннервирует все мышцы задней поверхности голени, коленный и голеностопный суставы, кожу заднемедиальной поверхности голени, включая область пятки.
Мышечные ветви отходят от нерва в нижнем углу подколенной ямки и направляются к следующим мышцам: m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus, m. popliteus, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior. На уровне нижнего угла подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), который иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени и, соединяясь с аналогичным нервом из малоберцового нерва (n. cutaneus surae lateralis), образует n. suralis (икроножный нерв). N. plantaris medialis (см. рис. 34) (медиальный подошвенный нерв) et n. plantaris lateralis (латеральный подошвенный нерв) проходят с одноименными артериями (a. plantaris medialis et a. plantaris lateralis) в одноименных бороздах (sulcus plantaris medialis et sulcus plantaris lateralis). Оба нерва иннервируют кожу и мышцы подошвенной поверхности стопы, причем область иннервации медиального подошвенного нерва аналогична области иннервации срединного нерва (n. medianus) на ладони, а область иннервации латерального подошвенного нерва соответствует области иннервации на ладони локтевого нерва (n. ulnaris).
Иннервация кожи подошвы. медиальная сторона подошвы и на протяжении трех с половиной пальцев, начиная с большого,—n. plantaris medialis; латеральная сторона подошвы и область остальных полутора пальцев (4 и 5-го)—n. plantaris lateralis.
N. plantaris medialis иннервирует мышцы медиальной группы (кроме m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis), две червеобразные мышцы (mm. lumbricales) и короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis); n. plantaris lateralis иннервирует мышцы латеральной группы, квадратную мышцу подошвы (m. quadratus plantae), две червеобразные мышцы (mm. lumbricales), все межкостные мышцы (mm. interossei), m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis;
2 — n. peroneus communis (общий малоберцовый нерв); отойдя от седалищного нерва в верхнем углу подколенной ямки, сразу же отклоняется в латеральную сторону и проходит вдоль сухожилия двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris) по направлению к головке малоберцовой кости (caput fibulae). Здесь нерв лежит поверхностно, прикрыт сухожилием двуглавой мышцы бедра и собственной фасцией. Мышца прикрепляется к головке малоберцовой кости, а нерв расположен чуть ниже и огибает шейку малоберцовой кости (collum fibulae), проходя между двумя начальными пучками длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus). Мышца начинается одной частью от головки малоберцовой кости, а другой—от тела малоберцовой кости ниже ее шейки. На этом уровне общий малоберцовый нерв делится на две конечные ветви— поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus).
В подколенной ямке от общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), который иннервирует кожу заднелатеральной стороны голени и, соединяясь с медиальным нервом икры (n. cutaneus surae medialis), отходящим от большеберцового нерва (n. tibialis), образует в средней трети голени икроножный нерв (n. suralis). N. suralis проходит по задней поверхности голени вместе с малой подкожной веной (v. saphena magna), огибает латеральную лодыжку сзади, давая латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales) и ветви к капсуле голеностопного сустава, и продолжается вдоль латерального края стопы как n. cutaneus dorsalis lateralis (иннервирует кожу латерального края стопы и 5-го пальца);
3 — n. peroneus superficialis (поверхностный малоберцовый нерв); спускается вниз сначала в верхнем мышечно-малоберцовом канале (canalis musculoperoneus superior) между малоберцовой костью (fibula seu peronea) и длинной малоберцовой мышцей (m. peroneus longus). Затем нерв проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами (m. peroneus longus et m. peroneus brevis), отдавая к ним мышечные ветви (rr. musculares). На границе средней и нижней трети голени поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) прободает собственную фасцию голени, проходит в подкожной клетчатке, иннервируя кожу голени переднелатеральной поверхности, и спускается на тыл стопы, разделившись на две ветви: медиальный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis medialis) и промежуточный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis intermedius). Эти нервы иннервируют кожу тыла стопы за исключением первого межпальцевого промежутка (обращенные друг к другу стороны 1 и 2-го пальцев). Кожа первого межпальцевого промежутка иннервируется ветвью глубокого малоберцового нерва (n. peroneus profundus);
4 — n. peroneus зrofundus (глубокий малоберцовый нерв); отделившись от общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) идет кпереди, прободает переднюю межмышечную перегородку (septum intermusculare anterius) и длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus), присоединяется к передней большеберцовой артерии и спускается вместе с ней вниз по межкостной мембране (membrana interossea).
По отношению к артерии нерв расположен следующим образом:
- в верхней трети голени нерв находится латеральнее артерии,
- в средней трети голени пересекает артерию (чаще спереди),
- в нижней трети голени нерв расположен медиально.
На всем протяжении передней поверхности голени глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) проходит латеральнее передней большеберцовой мышцы (m. tibialis anterior), следовательно, в верхней трети голени проходит между m. tibialis anterior et m. extensor digitorum longus, в средней и нижней третях голени—между m. tibialis anterior et m. extensor hallucis longus. Далее нерв спускается на тыл стопы и идет вместе с тыльной артерией стопы (a. dorsalis pedis) в направлении к первому межпальцевому промежутку, где он иннервирует кожу обращенных друг к другу сторон 1 и 2-го пальцев. N. peroneus profundus иннервнрует мышцы передней группы голени (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus et m. extensor hallucis longus), отдавая к ним мышечные ветви (rr. musculares) в верхней половине голени, и мышцы тыла стопы—m. extensor digitorum brevis et m. extensor hallucis brevis;
5 — m. gastrocnemius (рассечена, две головки развернуты);
6 — m. soleus (рассечена, нижняя часть развернута);
7 — m. tibialis anterior ;
8 — m. peroneus longus (рассечена, верхняя часть отвернута кверху);
9 — m. extensor digitorum longus (рассечена, верхняя часть отвернута кверху)
Нервы стопы
1 — n. peroneus superficialis;
2 — n. cutaneus dorsalis medialis;
3 — n. cutaneus dorsalis intermedius;
4 — n. peroneus profundus;
5 — nn. digitales dorsales pedis:
6 — n. cutaneus dorsalis lateralis;
7 — n. saphenus;
8 — n. plantaris medialis;
9 — n. plantaris lateralis;
10 — nn. digitales plantares communes;
11 — nn. digitales plantares proprii
Plexus sacralis (крестцовое сплетение), кроме связей с поясничным сплетением (plexus lumbalis) имеет связи с копчиковым сплетением (plexus coccygeus).
Plexus coccygeus образовано передними ветвями крестцовых (S4, S5) и копчикового (Co1) нервов. Сплетение находится на тазовой диафрагме—на передней сухожильной части копчиковой мышцы (m. coccygeus) и крестцово-остистой связке (lig. sacrospinale). Дает мышечные ветви к мышцам диафрагмы таза—копчиковой мышце (m. coccygeus) и мышце, поднимающей задний проход (m. levator ani). Кроме того, из этого сплетения иннервируется кожа между копчиком и анальным отверстием— заднепроходно-копчиковые нервы (nn. anococcygei).
Иннервация мышц нижней конечности седалищным нервом
1 — n. ischiadicus;
3 — n. peroneus communis;
4 — mm. semitendinosus et semimembranosus;
5 — m. biceps femoris (caput longum et caput breve);
6 — mm. plantaris, soleus, gastrocnemius:
7 — mm. tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus;
8 — мышцы подошвенной поверхности стопы.
Иннервации кожи нижней конечности
1 — ramus cutaneus lateralis n. iliohypogastrici;
2 — n. genitofemoralis;
3 — n. cutaneus femoris lateralis;
4 — rr. cutanei anteriores n. femoralis;
5 — r. cutaneus n. obturatorii;
6 — n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis);
7 — n. saphenus (n. femoralis);
8 — n. peroneus superficialis;
9 — n. suralis;
10 — n. peroneus profundus;
11 — n. cutaneus surae medialis;
12 — область иннервации n. tibialis;
13 — nn. plantares medialis et lateralis;
14 — n. cutaneus femoris posterior;
15 — nn. clunium inferiores;
16 — nn. clunium superiores;
17 — nn. clunium medii
Периферическая иннервация кожи
Рис. 37. Схема периферической (зональной) иннервации кожи человека:
а — вид спереди :
1 — n. transversus colli;
2 — nn. supraclaviculares;
3 — n. axillaris;
4 — nn. intercostales (rr. anteriores et laterales);
5 — n. cutaneus brachii medialis;
6 — n. radialis (r. cutaneus brachii posterior et r. superficialis);
7 — n. musculocutaneus (n. cutaneus antebrachii lateralis);
8 — n. cutaneus antebrachii medialis;
9 — n. ulnaris (r. cutaneus palmaris);
10 — n. medianus;
11 — n. iliohypogastricus;
12 — n. ilioinguinalis;
13 — n. genitofemoralis;
14 — n. pudendus;
15 — n. cutaneus femoris lateralis;
16 — rr. cutanei anteriores n. femoralis;
17— r. cutaneus n. obturatorii;
18 — n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis);
19 — n. cutaneus surae medialis (n. tibialis);
20 — n. saphenus (n. femoralis);
21 — n. peroneus superficialis;
22 — n. suralis;
23 — n. peroneus profundus;
б — вид сзади :
1 — n. occipitalis major;
2 — n. occipitalis minor;
3 — n. auricularis magnus;
4 — nn. supraclaviculares;
5 — n. axillaris;
6 — nn. thoracici (rr. cutanei laterales et mediales);
7 — n. radialis (n. cutaneus brachii posterior et lateralis inferior);
8 — n. cutaneus brachii medialis;
9 — n. musculocutaneus (n. cutaneus antebrachii lateralis);
10 — n. cutaneus antebrachii medialis;
11 — n. radialis (n. cutaneus antebrachii posterior);
12 — n. radialis (r. superficialis);
13 — n. ulnaris (r. dorsalis);
14 — n. medianus;
15 — nn. clunium superiores;
16 — nn. clunium medii;
17 — nn. clunium inferiores;
18 — n. cutaneus femoris lateralis;
19 — n. cutaneus femoris posterior;
20 — rr. cutanei anteriores n. femoralis;
21 — r. cutaneus n. obturatorii;
22 — n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis);
23 — n. cutaneus surae medialis (n. tibialis);
24 — n. suralis;
25— rr. calcanei mediales (n. tibialis) et laterales (n. suralis);
26 — n. plantaris lateralis;
27 — n. plantaris medialis
