Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями четырех нижних шейных нервов и веткой от I грудного. Оно спускается позади ключицы в подкрыльцовую яму. В сплетении различают надключичную и подключичную части.
Надключичная часть дает ряд относительно коротких нервов, которые снабжают мышцы верхней конечности, расположенные на туловище и лопатке: ромбовидную, мышцу, поднимающую лопатку, переднюю зубчатую, большую и малую грудные, большую круглую, широчайшую мышцу спины, подлопаточную, надостную и подостную.
Подключичная часть образует в подкрыльцовой яме три крупных ствола – верхний, нижний и средний. От них начинаются длинные нервы верхней конечности. Верхний ствол дает начало мышечно-кожному нерву и одному из корешков срединного нерва. Из нижнего ствола, помимо корешка к срединному нерву, берут начало кожные нервы плеча и предплечья и локтевой нерв. Из среднего ствола начинаются лучевой и подкрыльцовый нервы.
Мышечно-кожный нерв (п. musculo-cutaneus), прободая обычно клюво-плечевую мышцу, иннервирует сгибатели, расположенные на плече: клюво-плечевую, плечевую и двуглавую мышцы (рис. 3.10, А ).Выходя на предплечье, нерв снабжает кожу его боковой поверхности.
А – мышечно-кожный,
Б – срединный,
В – локтевой,
Г – лучевой нервы;
1 – ключица;
2 – лопатка;
3 – локтевая и 4 – лучевая кости;
5 и 6 – подкрыльцовые артерия и вена;
7 – кожные ветви;
8 – ветви к передней группе мышц плеча;
9 – ветви к поверхностному слою передней группы мышц предплечья и 10 – ветви к ее глубокому слою;
11 – ветвь к коже и мышцам кисти;
12 – ветвь к локтевому сгибателю запястья;
13 – ветви к глубокому и 17 – к поверхностному слою задней группы мышц предплечья;
14 – подкрыльцовый нерв;
15 – ветвь к дельтовидной мышце;
16 – ветви к трехглавой мышце
Срединный нерв (п. medianus) начинается двумя корешками: латеральным и медиальным (рис. 3.10, Б ). На плече нерв сопровождает плечевую артерию, не отдавая ветвей. На предплечье он располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Через канал запястья срединный нерв выходит на ладонь, где делится на три ветки, иннервирующие пальцы. Таким образом, срединный нерв иннервирует пронаторы, почти все сгибатели, расположенные на предплечье, некоторые мышцы кисти, а также кожу ладони и пальцев.
Локтевой нерв (п. ulnaris), как и срединный, на плече ветвей не дает (рис. 3.10, В ). Выйдя на предплечье между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости, он иннервирует локтевой сгибатель запястья. Вблизи гороховидной кости нерв делится на концевые ветви, иннервирующие почти все мышцы кисти и ее кожу (рис. 3.11).
1 – поверхностный сгибатель пальцев;
2 – срединный нерв с отходящими от него мышечными ветвями (4);
3 – поперечная связка (перерезана);
5 – пальцевые ладонные нервы;
6 – соединительная ветвь между срединным и локтевым нервами;
7 – поверхностная и
8 – глубокая ветви локтевого нерва (9);
10 – гороховидная кость
Лучевой нерв (п. radialis) – самый толстый в плечевом сплетении (рис. 3.10, Г ). Вначале он располагается позади плечевой артерии, затем входит в толщу трехглавой мышцы плеча, иннервирует саму мышцу, покрывающую ее кожу, а также кожу задней поверхности предплечья. Обогнув спирально плечевую кость, нерв попадает в локтевую ямку, в глубине которой делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь снабжает все мышцы задней группы предплечья. Поверхностная ветвь идет вместе с лучевой артерией, распространяясь в коже кисти.
Подкрыльцовый нерв (п. axillaris) иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, плечевой сустав и кожу плеча (рис. 3.10, Г ).
Схема формирования плечевого сплетения
1 — truncus superior;
2 — truncus medius;
3 — truncus inferior;
4 — fasciculus lateralis (боковой пучок). Из бокового пучка выходят: n. medianus (его латеральный корешок, С6—С7); n. musculocutaneus—мышечнокожный нерв;
5 — fasciculus posterior (задний пучок). Из заднего пучка выходят: n. radialis—лучевой нерв и n. axillaris—подкрыльцовый нерв;
6 — fasciculus medialis (медиальный пучок). Из медиального пучка выходят: n. cutaneus brachii medialis—медиальный кожный нерв плеча; n. cutaneus antebrachii medialis—медиальный кожный нерв предплечья; n. ulnaris—локтевой нерв; n. medianus — срединный нерв (его медиальный корешок С8— Th1); n. cutaneus brachii medialis (C8—Th1) располагается кнутри от v. axillaris. Часто соединяется с межреберными нервами—II и III (nn. intercostobrachiales). Ветви нерва или анастомозов с межреберными нервами прободают fascia axillaris et fascia brachialis, разветвляются в коже плеча до локтевой ямки спереди и сзади—в верхней трети кожи предплечья. N. cutaneus antebrachii medialis (C8—Th1) прободает фасцию на середине плеча там, где v. basilica уходит под фасцию. Нерв делится на две кожнные ветви. Ramus ulnaris—локтевая ветвь (C8)—проходит до нижнего конца локтевой кости, разветвляется в коже тыльной, медиальной и передней поверхности предплечья, анастомозирует с ветвями n. cutaneus antebrachii posterior. R. anterior — передняя ветвь — разветвляется в коже локтевой стороны передней поверхности предплечья до hypothenar, анастомозирует с ветвями n. cutaneus antebrachii lateralis;
7 — n. axillaris (подкрыльцовый нерв), смешанный. Отходит от заднего пучка плечевого сплетения, проходит позади a. axillaris вместе с a. circumflexa humeri posterior через for. quadrilaterum. Отдает ветви к плечевому суставу, мышечные ветви (rr. musculares) — m. teres minor et m. deltoideus, верхний боковой кожный нерв плеча — n. cutaneus brachii lateralis superior, разветвляется в коже задней и наружной поверхности плеча и в коже, покрывающей заднюю поверхность дельтовидной мышцы, анастомозирует с кожными ветвями n. radialis;
8 — n. musculocutaneus;
9 — n. radialis;
10 — n. medianus;
11 — n. ulnaris;
12 — n. cutaneus antebrachii medialis;
13 — n. cutaneus brachii medialis;
14 — n. intercostobrachialis;
15 — nn. Intercostales
Мышечно-кожный нерв
Рис. 19. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus):
1 — fasciculus posterior;
2 — fasciculus medialis;
3 — fasciculus lateralis;
4 — n. musculocutaneus (мышечнокожный нерв); является продолжением латерального пучка плечевого сплетения (C5— C7), прободает m. coracobrachialis (поэтому этот нерв называется прободающим—n. perforans), иннервирует передние мышцы плеча: m. coracobrachialis, m. biceps brachii et m. brachialis. Пройдя между двумя последними мышцами на латеральную сторону плеча, в локтевой ямке прободает фасцию плеча и продолжается на предплечье под названием n. cutaneus antebrachii lateralis (латеральный кожный нерв предплечья), снабжая кожу лучевой стороны предплечья, а также кожу thenar;
5 — m. coracobrachialis;
6 — m. biceps brachii;
7 — m. brachialis;
8 — n. cutaneus antebrachii lateralis;
Локтевой нерв
Рис. 20. Локтевой нерв (n. ulnaris):
1 — fasciculus posterior;
2—fasciculus medialis;
3—fasciculus lateralis;
4 — n. ulnaris (локтевой нерв); выходит из медиального пучка плечевого сплетения рядом с n. medianus, затем проходит по медиальной стороне плеча медиально от плечевой артерии на заднюю поверхность медиального надмыщелка, здесь он лежит поверхностно, затем проходит на переднюю поверхность предплечья в sulcus ulnaris с a. et vv. ulnares. На плече n. ulnaris ветвей не дает. На предплечье нерв проходит вместе с a. ulnaris по лучевому краю m. flexor carpi ulnaris (по sulcus ulnaris).
Спереди на предплечье делится на ветви:
— r. cutaneus palmaris—сопровождает a. ulnaris, разветвляется в коже предплечья в области лучезапястногосустава и передней поверхности hypothenar. Анастомозирует с ветвями n. cutaneus antebrachii medialis;
— rr. musculares—к m. flexor carpi ulnaris и частично m. flexor digitorum profundus;
— r. dorsalis manus—разветвляется в коже тыла кисти, анастомозирует с поверхност- ными ветвями n. radialis и разделяется на 5 ветвей—nn. digitales dorsales, которые иннервируют кожу 5-го пальца до основания ногтевой фаланги, 4-го и медиальный край 3-го пальцев—на уровне 1-й фаланги;
— r. palmaris manus—идет как продолжение ствола n. ulnaris. На уровне retinaculum flexorum делится на r. superficialis et r. profundus. R. superficialis иннервирует кожу 5-го и медиальной половины 4-го пальцев и дает ветвь к m. palmaris brevis. R. profundus сопровождает r. palmaris profundus (a. ulnaris), идет дугообразно в сторону большого пальца, огибает крючок os hamatum, ложится на mm. interossei. Эта ветвь иннервирует все мышцы hypothenar, m. adductor pollicis, глубокую головку m. flexor pollicis brevis, mm. interossei, mm. lumbricales (3, 4);
5 — m. flexor carpi ulnaris;
6 — m. flexor digitorum profundus;
7— ulna;
8 — конечные ветви n. ulnaris. Иннервируют все мышцы hypothenar, mm. lumbricales III et IV, все mm. interossei и две мышцы thenar (глубокую головку—m. flexoris pollicis brevis et m. adductor pollicis);
9 — a. axillaris
Срединный нерв
Рис. 21. Срединный нерв (n. medianus):
1 — n. medianus отходит от медиального (C8—Th1) и латерального (C6, C7) пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris, сходится на ее передненаружной поверхности. Направляясь вниз, нерв сопровождает a. axillaris, a. brachialis в sulcus brachii medialis до локтевой ямки, отдает ветви к локтевому суставу. На плече нерв ветвей не дает. На предплечье нерв проходит между m. flexor digitorum superficialis et m. flexor digitorum profundus, отдает мышечные ветви (rr. musculares) для поверхностно расположенных мышц передней поверхности предплечья (за исключением m. flexor carpi ulnaris) и передний межкостный нерв (n. interosseus anterior), который иннервирует m. pronator quadratus, m. flexor pollicis longus, часть m. flexor digitorum profundus (ко 2 и 3-му пальцам) и ветви к лучезапястному суставу. Далее вместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев нерв проходит через canalis саrpalis на ладонную поверхность кисти и под aponeurosis palmaris разветвляется на конечные ветви. R. palmaris—ладонная ветвь—прободает fascia antebrachii и разветвляется в коже области лучезапястного сустава, ладони, 1-го пальца. От конечных ветвей n. medianus на кисти отходят кожные нервы, разветвляющиеся в коже ладони; мышечные ветви (rr. musculares)—ко всем мышцам thenar (за исключением caput profundum m. flexoris pollicis brevis et m. adductor pollicis), mm. lumbricales (1 и 2-го) и собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digiales palmares proprii), которые разветвляются в коже 1, 2, 3-го и лучевой стороне 4-го пальцев ладонной поверхности и коже ногтевой и средней фаланг тыльной поверхности 2, 3, 4-го пальцев;
2 — мышцы передней поверхности предплечья (за исключением m. flexor carpi ulnaris и локтевой части m. flexor digitorum profundus);
3 — m. pronator quadratus;
4 — конечные ветви n. medianus — иннервируют мышцы возвышения большого пальца—thenar (за исключением caput profundum m. flexoris pollicis brevis et m. adductor pollicis) и две латеральные червеобразные мышцы;
5 — n. interosseus anterior;
6 — m. pronator teres;
7 — m. flexor digitorum superficialis;
8 — m. flexor pollicis longus;
9 — m. flexor digitorum profundus;
10 — мышцы возвышения большого пальца и червеобразные мышцы.
Лучевой нерв
Рис. 22. Лучевой нерв (n. radialls):
1 — n. radialis проходит позади a. axillaris и отдает задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior), который выходит из-под края m. deltoideus и разветвляется в коже заднелатеральной поверхности плеча, анастомозирует с ветвями n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris). Затем лучевой нерв входит в canalis n. radialis вместе с a. profunda brachii, где отдает мышечные ветви (rr. musculares) к m. triceps brachii et m. anconens и задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior), который разветвляется в коже задней поверхности нижней трети плеча, анастомозирует с ветвями n. cutaneus brachii posterior, переходит на предплечье, разветвляясь в коже задней поверхности предплечья. В нижней трети плеча нерв проходит между m. brachialis et m. brachioradialis и на уровне локтевого сустава делится на глубокую ветвь—r. profundus, которая иннервирует все мышцы дорсальной поверхности предплечья вместе с отходящим от нее задним межкостным нервом (n. interosseus posterior) и поверхностную ветвь (r. superficialis), которая проходит с a. radialis в sulcus radialis предплечья и в нижней трети его прободает фасцию, переходит на тыльную поверхность предплечья и делится на ветви, иннервирующие кожу тыла кисти и 1-го пальца и кожу основной фаланги 2-го пальца и лучевой стороны 3-го пальца;
2 — m. triceps;
3 — m. extensor carpi radialis longus et brevis, m. brachioradialis;
4 — m. extensor digitorum, m. extensor carpi ulnaris, m. anconens;
5 — m. extensor pollicis longus et brevis, m. abductor pollicis longus;
6 — n. interosseus dorsalis;
7 — ramus superficialis n. radialis
Иннервация плеча
Рис. 23. Plexus brachialis (плечо):
1 — fasciculus posterior;
2 — fasciculus medialis;
3 — fasciculus lateralis;
